Six exemples de collaborations entre hôpitaux et Aide et soins à domicile

Le Centre de santé de Basse-Engadine
Le «Center da sandà Engiadina Bassa» (CSEB) réunit différents fournisseurs de prestations au sein d’une organisation et est ainsi considéré comme un modèle innovant et prometteur.

Est-il possible de réunir efficacement un hôpital de soins aigus et son service d’urgence, une clinique de rééducation, une station thermale, une organisation d’aide et de soins à domicile, un centre de conseil ainsi que des groupes de soins et des EMS dans une seule organisation? «C’est possible», assure Rebekka Hansmann-Zehnder, membre de la direction du «Center da sandà Engiadina Bassa» (CSEB) à Scuol GR, fondé en 2007, à savoir du «Centre de santé de Basse-Engadine» (www.cseb.ch). Plus précisément, elle est directrice du secteur «Chüra – Soins & Prise en charge», dont fait également partie l’Aide et soins à domicile (ASD)
Engiadina Bassa qui emploie 20 personnes et compte environ 125 clientes et clients. «L’un des grands avantages de notre centre réside dans la bonne gestion des transferts», dit-elle. Selon elle, tout le monde se connaît et le centre de conseil fait office de lien entre les fournisseurs de prestations. «Le centre est responsable de la gestion des cas et veille notamment à ce que l’ASD reçoive des informations complètes lors d’une sortie d’hôpital.» Il aurait en outre la responsabilité de la promotion de la santé et de la prévention chez les personnes âgées et impliquerait d’autres acteurs comme les médecins de famille, Pro Senectute ou même les communes. «De cette manière, les gens peuvent compter sur une coopération qui fonctionne dans le domaine de la santé et tout leur est fourni par un seul et même prestataire», explique Rebekka Hansmann-Zehnder, qui était directrice de l’ASD Region Brugg AG jusqu’en 2020. «Nos collaboratrices et nos collaborateurs profitent également du modèle, car ils peuvent découvrir tous les domaines du CSEB au cours de leur formation et de leur travail quotidien. De plus, ils disposent de toutes les informations nécessaires en temps voulu et n’ont pas à se battre pour obtenir le financement des prestations de coordination», ajoute-t-elle. En outre, la compréhension mutuelle entre les différents fournisseurs de prestations au sein du CSEB est aussi grande que leur volonté d’optimiser en permanence cette étroite collaboration. «Ainsi, les médecins-chefs et les directions des soins de l’‹Ospidal›, des soins stationnaires de longue durée et de l’ASD se réunissent régulièrement pour réfléchir à leur collaboration au moyen d’exemples concrets et décider de mesures si nécessaire.» 

Par ailleurs, le CSEB, géré par une fondation, constitue une voix forte dans la politique de santé – et préserve les ressources humaines et financières. «En cas de pénurie de personnel, les différents secteurs s’entraident», explique la directrice de la Chüra. Les fournisseurs de prestations du CSEB se partagent différentes expertes (par ex. spécialistes en soins de plaies, expertes et experts en soins palliatifs ou une infirmière de pratique avancée APN) et disposent de services de soutien communs (gestion du personnel, informatique, finances) ainsi que d’une cellule de crise commune comme pendant la pandémie Covid 19. La gestion centralisée des soins du CSEB permet également d’économiser des ressources, car elle évite les doublons. Le potentiel d’économies des structures intégrées dans les Grisons a été souligné en 2020 par l’étude «Santé en réseau» de KMPG Suisse et de l’Université de Saint-Gall. A l’heure du bilan, Rebekka Hansmann-Zehnder, du CSEB, en est convaincue: «Il règne ici une culture intégrative exceptionnelle dans laquelle les interfaces deviennent des points de jonction – et dans laquelle les personnes qui ont besoin des prestations du CSEB sont réellement au centre des préoccupations.»

Les soins palliatifs mobiles au bord du lac de Zurich
Dans la région de Männedorf ZH, l’hôpital de Männedorf, l’Aide et soins à domicile Zürichsee et Palliaviva forment ensemble une équipe de soins palliatifs à domicile.

L’ASD Zürichsee compte environ 80 collaboratrices et collaborateurs, 850 clientes et clients – et deux partenaires solides dans les soins palliatifs ambulatoires: l’hôpital de Männedorf pour les soins médicaux et Palliaviva pour les soins palliatifs spécialisés. Dans l’unité de soins palliatifs de l’hôpital, deux médecins sont responsables de l’offre mobile. «Leur visite aux patientes et patients peut se faire séparément ou conjointement avec les soins, selon les possibilités et les besoins», explique le Dr Dominik Schneider, médecin-chef du service de médecine à l’Hôpital Männedorf SA. «Nos médecins sont en outre joignables par téléphone 24 heures sur 24, y compris pour Palliaviva et l’ASD.» L’échange avec les partenaires serait assuré par des appels téléphoniques et par courriel. «Nos collègues de Palliaviva participent toutefois également au rapport hebdomadaire de notre unité de soins palliatifs et ont leur bureau dans le bâtiment de l’hôpital, de sorte que les trajets sont courts et les visages connus», rapporte-t-il. L’engagement exceptionnel des personnes impliquées et le fait que le projet soit porté par les directions respectives sont les conditions de base pour que la collaboration fonctionne. «Avec l’ASD Zürichsee et Palliaviva, l’hôpital de Männedorf dispose de deux organisations partenaires expérimentées», ajoute Dominik Schneider. Du point de vue de l’hôpital, il n’est donc pas judicieux d’engager ses propres infirmières et infirmiers dans les soins palliatifs ambulatoires. Surtout en période de pénurie de personnel qualifié où il est nécessaire de
regrouper les capacités. «C’est pourquoi nous travaillons dans les soins palliatifs comme une équipe d’infirmières et d’infirmiers et de médecins – mais avec des employeurs différents.»

L’ASD Zürichsee a conclu un contrat de sous-traitance avec la fondation Palliaviva qui facture ses prestations par l’intermédiaire de l’ASD. «Nous entretenons des échanges approfondis avec les trois collaboratrices de Palliaviva. Elles nous envoient les ordonnances et les rapports d’évolution par HIN-Mail. De plus, nous échangeons par téléphone et régulièrement dans notre antenne, notamment dans le cadre de discussions de cas», rapporte Lara Rée, directrice de l’ASD Zürichsee. Même si elle souhaiterait une plateforme numérique commune pour la coopération, celle-ci est déjà très simple et pratique et s’effectue toujours d’égal à égal. Cela a été démontré en 2022 lors de deux événements intitulés «Maladie incurable, et maintenant? Qualité de vie malgré une maladie grave». «Ces événements ont été une présentation commune réussie de l’hôpital, de Palliaviva et de l’ASD», se félicite Lara Rée, avant de conclure: «La clientèle fragile des soins palliatifs à domicile a besoin de soins intégrés fluides et emplis d’humanité. Et je suis heureuse que nous puissions les lui offrir avec nos partenaires.»

L’antenne de l’Aide et soins à domicile Region Olten à l’hôpital
En 2021, l’Aide et soins à domicile Region Olten a déménagé à l’hôpital cantonal d’Olten. Cette nouvelle proximité présente de nombreux avantages.

Mi-décembre 2021, les 33 collaboratrices et collaborateurs de l’ASD Region Olten ont déménagé à l’hôpital cantonal d’Olten (HCO). Dans la maison du personnel de l’hôpital, utilisée de manière multifonctionnelle, l’ASD «habite» désormais un étage entier composé de 25 pièces. «Le projet avec le HCO est né de relations professionnelles et a été mené à bien à parts égales par les deux parties», explique Markus Gutnecht, directeur de l’ASD Region Olten, qui compte actuellement environ 220 clientes et clients. Les avantages de la proximité géographique sont multiples. L’ASD est désormais informée en amont des évolutions de leur principal prestataire et a une meilleure visibilité sur les capacités de l’hôpital. «Le personnel de l’hôpital est conscient de l’importance de l’ASD qui fait désormais partie intégrante de l’hôpital», se félicite Markus Gutknecht. En outre, les collaboratrices et les collaborateurs respectifs apprennent à se connaître personnellement, ce qui facilite la collaboration. «Nous profitons de l’infrastructure bien développée du HCO et sommes en train de planifier ensemble des stations de recharge pour voitures électriques», énumère Markus Gutknecht. 

La nouvelle proximité a également permis d’intensifier les contacts personnels au niveau de la direction. L’équipe des cadres échange ainsi régulièrement. «Nous abordons par exemple la gestion de la transition que nous voulons développer à l’avenir. L’ASD doit ainsi effectuer les premières visites à l’hôpital», rapporte Markus Gutknecht. Le déménagement a également renforcé la collaboration déjà étroite dans le domaine de la formation et de la formation continue, ce qui permet à l’ASD de profiter du service RH très bien développé de l’hôpital. «L’ASD Region Olten bénéficie notamment de l’offre de formation continue du HCO à l’instar du cours de premiers secours», ajoute Markus Gutknecht. Enfin, l’ASD Region Olten, en tant qu’entreprise organisée de manière autonome, travaille désormais dans un environnement hautement hiérarchisé, ce qui est plutôt inhabituel mais nous sommes considérés avec intérêt et appréciés», souligne Markus Gutknecht. 

La changement de poste en Thurgovie
Les organisations d’aide et de soins à domicile et les hôpitaux de Thurgovie échangent leurs collaboratrices et leurs collaborateurs tous les deux ans – ce qui favorise la compréhension mutuelle.

«Les perspectives changent les perceptions et les vérités», selon l’ingénieur allemand Kersten Kämpfer. L’Association d’aide et de soins à domicile du canton de Thurgovie et l’Hôpital Thurgau SA veillent ensemble à ce que les perspectives changent. Plus précisément, en 2022, une infirmière de l’ASD RegioArbon, de l’ASD Region Kreuzlingen et de l’ASD Regio Tannzapfenland a découvert le temps d’une journée le quotidien de l’hôpital cantonal de Frauenfeld ou de Münsterlingen. Pendant ce temps, trois infirmières de l’hôpital se sont immergées dans le quotidien de l’ASD. «Nous avons depuis longtemps une culture de l’échange avec les hôpitaux. En changeant de poste, nous voulions approfondir la compréhension mutuelle et identifier des thèmes importants pour optimiser notre coopération», explique la co-initiatrice, la Dre Angela Schnelli, responsable du service de développement de l’ASD au sein de l’Association d’aide et de soins à domicile du canton de Thurgovie. «Les collaboratrices de l’ASD ont ainsi appris, entre autres, à combien de directives structurelles le personnel infirmier était soumis à l’hôpital.»

Chaque changement est complété par une séance de préparation et de suivi de tous les participantes et participants. «Après notre premier changement de poste, nous avons par exemple évalué le mandat d’observation que chaque participante avait rempli afin d’assurer un suivi structuré du projet», explique Angela Schnelli. «De cette façon, les années paires déterminent des thèmes que nous travaillons à optimiser les années impaires.» Le changement de poste 2022 a révélé que le rapport de sortie était un sujet brûlant. «C’est pourquoi nous travaillons actuellement ensemble au développement et à l’amélioration de ce rapport», rapporte Angela Schnelli, convaincue de la démarche: «Elle permet de prendre en compte les perspectives, favorise ainsi la compréhension et constitue un instrument important pour l’entretien des relations. C’est extrêmement important si les hôpitaux et l’ASD veulent atteindre ensemble le meilleur pour leurs clientes et leurs clients.»

Miriam Ulmann, infirmière de pratique avancée et responsable du développement professionnel à l’hôpital cantonal de Frauenfeld, a co-initié le changement de poste et estime que la poursuite du projet en vaut la peine: «Les expériences dans l’autre cadre de prise en charge nous aident à organiser plus efficacement le flux d’informations aux interfaces.» «Du point de vue d’un hôpital de soins aigus, il est impressionnant de constater à quel point la prise en charge du personnel de l’ASD peut s’appuyer sur une large base d’informations concernant les situations de vie. Il est également apparu clairement à quel point l’ASD dépend d’une bonne planification, y compris de la disponibilité des médicaments et du matériel. «A l’hôpital, il est possible d’obtenir un soutien relativement rapide en cas de besoin», dit-elle.

Collaboration saint-galloise sur l’hygiène
L’hôpital cantonal de Saint-Gall veille à ce que les directives d’hygiène de l’Aide et soins à domicile soient toujours à jour et disponibles.

«L’hygiène est un sujet extrêmement important pour la qualité des prestations d’aide et de soins à domicile», déclare Ruth Weber-Zeller, responsable du service de développement de l’aide et des soins à domicile de l’association d’aide et de soins à domicile SG|AR|AI. Pendant la pandémie de Covid-19, l’association s’est toutefois rendu compte à quel point il était difficile de maintenir à jour un concept d’hygiène solide. C’est pourquoi Ruth Weber-Zeller s’est adressée à la clinique d’infectiologie et d’hygiène hospitalière de l’hôpital cantonal de Saint-Gall qui gère la plate-forme www.guidelines.ch pour les directives d’hygiène. «La collaboration entre l’association d’aide et de soins à domicile et les hôpitaux est de toute façon bonne. Les responsables se sont montrés immédiatement prêts à intégrer l’ASD dans leur offre», rapporte Ruth Weber-Zeller. Depuis 2022, l’association d’aide et de soins à domicile SG|AR|AI dispose d’un abonnement à la plateforme, pour lequel elle refacture aux membres intéressés un montant forfaitaire en fonction de leur taille. Depuis janvier 2023, l’Association cantonale d’aide et de soins à domicile de Thurgovie profite également de cette offre.

«Désormais, les directives peuvent être consultées à tout moment, même en déplacement», commence Ruth Weber-Zeller en énumérant les avantages de la coopération. «Nos collaboratrices et nos collaborateurs peuvent dorénavant mieux gérer la diversité croissante des soins, car ils peuvent se référer à des directives actuelles, basées sur des preuves et compréhensibles sans devoir investir du temps dans l’élaboration de leurs propres directives», se félicite-t-elle. «Enfin, le fait que les directives d’hygiène des hôpitaux et de l’ASD soient les mêmes constitue un avantage. Cela assure en effet une continuité et une sécurité pour notre clientèle.»

26 organisations disposent actuellement d’une zone de connexion sur www.guidelines.ch, parmi lesquelles des hôpitaux, des autorités ainsi que des EMS. Pour les associations d’aide et de soins à domicile, 21 directives sont disponibles, comme «Cathéters veineux centraux (CVC)», «Déchets médicaux» et «Infections respiratoires aiguës». Pour chaque thème, l’essentiel est brièvement expliqué avant de détailler les mesures d’hygiène individuelles, souvent avec des illustrations, des photos et des liens vers d’autres sites. «Nous avons nous-mêmes suggéré certaines de ces directives, car la procédure des soins à domicile diffère de celle des hôpitaux», explique Ruth Weber-Zeller. L’hôpital assure également le soutien de l’ASD. «Pour le personnel de l’ASD, les directives sont synonymes de sécurité et d’orientation», explique Ruth Weber-Zeller. «En outre, notre clientèle en profite, car l’ASD travaille ainsi de manière extrêmement professionnelle et actuelle sur le thème de l’hygiène.»

La «Maison de la santé et de la prévention» à Bienne
A partir de 2026, la «Maison de la santé et de la prévention» de Bienne regroupera l’Aide et soins à domicile Biel-Bienne Regio, le Centre
hospitalier de Bienne et de nombreux autres acteurs du secteur ambulatoire.

Derrière la gare de Bienne, la «Maison de la santé et de la prévention» verra le jour. Dès 2026, elle regroupera sous un même toit les traitements ambulatoires de différents fournisseurs de prestations. Le Centre hospitalier de Bienne, qui concentrera les prestations stationnaires dans un nouveau bâtiment à Brügg BE à partir de 2029, y proposera une offre de soins ambulatoires intégrée, notamment pour les pathologies chroniques et complexes. Il s’agit entre autres de domaines comme la neurologie/clinique de la mémoire ainsi qu’un centre ambulatoire cardio-vasculaire. L’ASD Biel-Bienne Regio s’installera également dans le centre de compétences pour la prévoyance vieillesse et les soins ambulatoires spécialisés. «La proximité et les échanges actifs entre l’hôpital et l’ASD sont vécus de manière conséquente des deux côtés depuis des années», rapporte Markus Irniger, directeur de l’ASD Biel-Bienne Regio. «Grâce à cette nouvelle proximité géographique, toutes les parties concernées espèrent créer de nouvelles synergies, des relations plus personnelles, une mise en réseau encore meilleure et des échanges encore plus étroits entre tous les acteurs.» Une trentaine de collaborateurs et de collaboratrices de l’ASD occuperont 150 à 200 mètres carrés du ­nouveau bâtiment. «Il s’agira en premier lieu des collaboratrices et collaborateurs de nos équipes de compétences en matière de démence, de psychiatrie, d’expertise en soins de plaies et d’évaluation, car ce sont eux qui travailleront le plus étroitement avec les autres futurs locataires», explique le directeur. Il estime que l’ouverture de la «Maison de la santé et de la prévention» dès 2026 est un calendrier ambitieux, mais réalisable.

«Nous sommes dans les temps», confirme Marc Kaufmann, membre du conseil d’administration de Kimball SA, maître d’ouvrage et propriétaire du futur bâtiment. Il explique que le Centre hospitalier de Bienne souhaite regrouper les services ambulatoires, de plus en plus demandés, à la gare de Bienne où les personnes atteintes de maladie chronique et le personnel pourront profiter d’une situation centrale. «Nous voulons placer les patientes et les patients au centre du nouvel établissement. L’ensemble du parcours de la patiente ou du patient doit être représenté sur place», ajoute-t-il. Cela doit être possible grâce à de nombreux locataires différents. Ainsi, d’autres (pré)contrats ont déjà été signés avec Pro Senectute, un centre pour personnes âgées, une crèche, une pharmacie, le centre régional de formation pratique des professions de la santé de Bienne-Seeland, la Ligue pulmonaire et probablement bientôt avec un cabinet d’ophtalmologie. «Une petite offre de restauration devrait également voir le jour dans le bâtiment, éventuellement combinée à une offre de services de conseil accessible à un large public», explique Marc Kaufmann. Markus Irniger se réjouit du lancement de ce grand projet: «Cela nous permettra, à nous fournisseurs de prestations, de vivre et de développer encore plus intensément les soins intégrés dans le cadre ambulatoire – et d’assurer ainsi ensemble des soins de santé encore meilleurs pour de nombreuses personnes», déclare-t-il avec conviction.

TEXTES: KATHRIN MORF